Linee guida sullo screening prenatale

In che modo i medici decidono se una gravidanza è ad alto rischio e se sono necessari altri esami e quali? Lo stabilisce la Società Italiana di Diagnosi Prenatale e Medicina Materno Fetale attraverso delle linee guida che vengono descritte nel modo che segue:

raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate
mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di
assistere i medici e i pazienti nel decidere sulle modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni
cliniche.

Gli ultrasuoni (US) sono fortemente consigliati in quanto valido strumento nell’identificazione delle malformazioni fetali. Permettono di identificare direttamente una malformazione, facilitare l’esecuzione di altre tecniche diagnostiche come l’amniocentesi o la villocentesi e valutare accuratamente i parametri biometrici fetali necessari ad eseguire quei test in cui è richiesta la precisa conoscenza dell’età gestazionale.

Classificazione dei test più usati:

1. Duo-test: test di screening che si esegue tra la 10^a e la 14^a settimana tramite il dosaggio della Beta-hCG (subunità Beta della gonadotropina corionica umana) e della PAPP-A (proteina A plasmatica associata alla gravidanza), sostanze che talvolta subiscono variazioni in presenza di anomalie del cariotipo fetale.
2. Triplo-test: è il più diffuso. Si esegue preferibilmente tra la 15^a e la 17^a settimana attraverso il dosaggio ematico materno dell’alfafetoproteina, dell’estriolo non coniugato (un ormone sessuale femminile prodotto dalla placenta i cui livelli possono essere usati per valutare lo stato di benessere del feto) e della Beta-hCG.
3. Quadruplo-test: si associa il dosaggio dell’inibina A (ormoni prodotti esclusivamente dalle ovaie, potrebbero rappresentare i candidati ottimali per il monitoraggio della funzionalità ovarica) al triplo-test.
4. Test combinato: è l’associazione della translucenza nucale (NT) con i livelli di Beta-hCG e PAPP-A, l’età materna e quella gestazionale ecografica e l’epoca migliore per effettuarlo è compresa tra l’11^a e non oltre la 13^asettimana ecografica.
5. La Translucenza Nucale (NT): corrisponde allo spessore della regione posteriore del collo fetale, compresa tra la cute e la colonna vertebrale. La NT da sola non è abbastanza sensibile per essere utilizzata come test di screening.
6. Test integrato: è l’insieme del test combinato effettuato al primo trimestre e di un secondo esame del siero materno eseguito alla 16^asettimana.
7. Test integrato sierologico: è come il test integrato ma senza la translucenza nucale.Attraverso uno studio condotto dal Servizio Sanitario
   Inglese (Health Technology Assessment, HTA) e un altro condotto dal National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), i test di screening migliori in termini di efficacia e sicurezza sono:
   1. Il test integrato prima di tutti.
   2. Se la Translucenza nucale non è possibile, il test integrato sierologico.
   3. Se la donna giunge al controllo solo nel secondo trimestre, il quadruplo-test.
   4. Se la donna sceglie di sottoporsi al test solo nel primo trimestre, il test combinato.

Il duo-test, il triplo-test e la translucenza nucale presi singolarmente non sono raccomandati perché presentano una sensibilità minore rispetto ad altri test e un più alto tasso di falsi positivi. Di consegueza il risultato sarebbe che un numero maggiore di donne verrebbe sottoposta ad un test invasivo aumentando il numero
di feti sani persi.

I test combinati effettuati durante il primo e secondo trimestre di gravidanza vengono oggi elaborati con un software, lo SCA-TEST (marchio registrato dalla Società, allo scopo di evitare problemi di diffusione illegale o a scopo lucrativo del test), particolarmente efficace per lo screening prenatale delle aneuploidie fetali.

Nel secondo trimestre, gli ultrasuoni possono individuare dal 60% al 91% dei feti affetti da trisomia 21 a seconda di quali markers ecografici vengono presi in considerazione per la valutazione.

Cosa succede in pratica.

Consideriamo il triplo-test il test più utilizzato per lo screening della sindrome di Down. Nelle donne portatrici di feto affetto, il risultato di tale esame risulta essere una diminuzione della alfafetoproteina (AFP) e dell’estriolo non coniugato (uE3) mentre si nota un aumento della concentrazione della gonadotropina corionica (hCG). Questi valori espressi in MoM e combinati con l’età materna attraverso un software fornisce il rischio di tale donna di avere un figlio affetto da sindrome di Down. La cosa interessante è che tale rischio può essere calcolato anche moltiplicando il rischio di base con l’indice di rischio (likelihood ratio) realtivo ad ogni soft markers.

Ecco qui sotto la tabella della likelihood ratio dei vari soft marker sviluppata da Nyberg (Age-adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down’s syndrome during the second trimester: description of the method and analysis of 142 cases).

Usando un cut-off di 1:200 il metodo raggiunge una sensibilità di 74%, mentre il triplo-test, con un cut-off stabilito in 1:250, individua il 60% dei feti affetti con il 5 % di falsi positivi. In ogni caso, superato il cut-off stabilito, è consigliata l’amniocentesi.

Ovviamente nessuno di questi screening menzionati qui ti può dare una diagnosi certa; individua solamente le donne ad alto rischio. Solo tecniche invasive come amniocentesi e villocentesi forniscono una diagnosi precisa in quanto ricostruiscono il cariotipo fetale.

Il grafico sotto ci mostra il percorso di diagnosi che viene intrapreso nel caso in cui ogni esame risulti negativo oppure positivo. Per visualizzarla a pieno schermo cliccate sopra.

Glossario.

Marker biochimici:

1. Beta-hCG (subunità Beta della gonadotropina corionica umana)
2. PAPP-A (proteina A plasmatica associata alla gravidanza)
3. alfafetoproteina (AFP)
4. estriolo non coniugato (uE3)
5. inibina A (ormoni prodotti esclusivamente dalle ovaie, potrebbero rappresentare i candidati ottimali per il monitoraggio della funzionalità ovarica)

Indagine citogenetica:

L’indagine citogenetica prenatale ha lo scopo di accertare la presenza di anomalie cromosomiche numeriche e/o strutturali.

Ecocardiografia:

L’ecocardiografia è una metodica diagnostica che utilizza gli ultrasuoni per la formazione di immagini delle strutture del cuore.

Oligoidramnios:

Troppo poco liquido amniotico. Si misura in millimetri e quando l’indice del liquido amniotico (AFI) è uguale o inferiore a 10mm si dice che si è in presenza di oligoidramnios.La sua comparsa intorno alla 15^a settimana di gestazione significa una probabile malformazione dell’apparato escretore urinario.

Polidramnios:

Troppo liquido amniotico. Si misura in millimetri e quando l’indice del liquido amniotico (AFI) è superiore a 200mm si dice che si è in presenza di polidramnios. In questo caso possiamo essere in presenza di diverse malformazioni che possono riguardare:

1. Apparato gastroenterico
2. Apparato scheletrico
3. Sistema cardiovascolare
4. Sistema genito-urinario
5. Sistema nervoso centrale
6. Torace
7. Testa e collo
8. Altre ancora.

Fonti:

1. Battista Parigi, G. (2005), Chirurgia pediatrica. Approccio e gestione del bambino con problemi chirurgici
2. Borrelli A.L. ,Arduini D.,Cardone A.,Ventruto V., (2008). Medicina Dell’eta Prenatale: Prevenzione, Diagnosi E Terapia Dei Difetti Congeniti E Delle Principali Patologie Gravidiche
3. Linee guida sullo screening prenatale delle aneuploidie fetali di S.I.Di.P, Linee Guida No.3 Dicembre 2006